50种易倒卖回流医保药品纳入智能监管 哪些违规行为将被“狙击”？

国家医保局日前发布《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》（以下简称《通知》），明确将加强超量开药智能监管，打击倒卖医保药品行为，将依托全国统一医保信息平台，建立健全超量开药问题智能监管筛查预警规则，推动监管关口前移。

　　《通知》指出，在今年12月底前，全国智能监管改革试点地区至少将50种重点监测易倒卖回流医保药品纳入智能监管覆盖范围。2026年6月底前，全国各省份需将覆盖药品扩展到至少100种。2026年底将实现对重点监测药品的智能监管全覆盖。

　　有关部门为什么要针对医保药品实施智能监管？“智能监管”的核心和关键是什么？哪些药品和违法行为将被重点监测？

　　根据国家医保局发布的《通知》，在药品监管方面，此次监管工作将紧盯三类重点医保药品：

　　一是在查处违法违规使用医保基金案件中频繁涉及的重点药品；

　　二是统筹基金支付金额较高、排名靠前，特别是基金支出异常增长的重点药品；

　　三是倒卖需求量高、获利空间大的重点药品。

　　医保部门将依托全国统一医保信息平台，构建大数据监管模型，以药品追溯码信息锁定异常购药行为，并对涉嫌违规对象进行精准“画像”。智能预警模块可将分析结果推送至定点医药机构，实现事前精准提醒。而医保部门对重点监测对象涉及的医保结算单据将加强审核，必要时开展飞行检查。相较于以往的医保基金监管手段，此次监管部门发布《通知》，最主要的创新点和突破在哪里？北京中医药大学卫生健康法学教授邓勇表示，其核心创新在于构建了一个事前预警、事中干预、事后追溯的全链条智能防控体系，旨在突破传统医保基金监管的局限性。

　　北京中医药大学卫生健康法学教授 邓勇：

　　一是设定了分阶段、可量化的推进路径。从50种到100种药品，再到逐步形成全国统一标准的监管，避免了“一刀切”；

　　二是首次系统性将药品追溯码、大数据模型与临床实践相结合，提升了监管精确度。这标志着我国医保基金监管进入到算法驱动，全链条穿透治理的新阶段，从分散性监管转向全国统一规范的智能治理，从而为医保基金的安全筑牢了技术防线。

　　华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任 陈昊：伴随着这些年医保信息化和卫健部门的相关信息逐渐打通，在医疗机构，在医生处方端是能够做到比较精准的管理的。对于回收药的危害，大家是有目共睹的，一方面它侵蚀了医保基金；另一方面回收药转卖倒卖，既是犯罪行为，同时也对用药安全也存在着极大风险。所以这次借助智能化手段来加强管控，是对此前打击回收药的进一步的深化和细化。

　　《通知》明确，要充分尊重临床诊疗实际，将群众合理用药需求与利用医保待遇违规超量开药、转卖医保药品骗保等行为严格区分。对确因诊疗需要的超量开药、出差旅行等合理备药需求放宽限制，对长期处方的数量和金额不作限制。

　　华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任 陈昊：通过智能化、智慧化的手段，对正常行为和异常行为进行有效区分，一方面依托于这个智能分析系统，另一方面也依托于我们所说的医保数据，包括医保大数据，去识别出正常的用药和非正常的用药，从而把不恰当的长处方或者不恰当的套取医保的药品用于回收的行为，把它们区分开来。

　　《通知》中多次强调“智能监管”。邓勇认为，要实现有效预警和精准打击，智能监管的核心技术，应该是多元数据复合融合分析模型与临床场景动态学习适配机制。

　　北京中医药大学卫生健康法学教授 邓勇：前者主要是通过整合医保结算的数据、药品追溯码、参保人购药轨迹、医生的处方历史等，来构建药品行为人员关联分析的框架，便于精准识别无正当理由超量、冒名购药等异常行为。后者则是需要关注长期处方管理规范试行等临床标准，实现自动核验超量开药是否符合慢性病治疗，比如说出差、节假日备药等这种合理的场景。

　　《通知》明确，要紧盯三种重点异常行为：

　　一是一定时期内无正当理由明显超临床合理用药范围的超量购药行为；

　　二是短时间内在病情和用药需求无明显变化情况下跨机构重复购药行为；

　　三是短时间内频繁购药、冒名购药等异常购药行为。

　　同时，新规还将涉嫌超量开药的医药机构、科室和医务人员等列为重点监管对象。这是否可能促使医生在开药时变得更为保守，从而影响正常的临床诊疗？

　　华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任 陈昊：实际上在患者就诊的医疗机构，对于普通患者来说，他的就医记录、开药记录，在系统当中都能够如实的呈现。所以我想这个不会产生担忧，医生会变得更加保守，这个不会的。而且我们有理由相信，绝大多数医生其实是规范化的。

　　各级医保部门在执行政策时可能面临的挑战是什么？长期专注医保政策研究的中国政法大学副教授廖藏宜认为，由于日常监测数据相对固定而实际需求可能多变，因此在落实政策时需要平衡好执法尺度与百姓的实际需求。

　　中国政法大学副教授 廖藏宜：在运行的过程中，还是需要把握执法的尺度和我们的老百姓实际需求的温度，二者要做好平衡。这就要求地方医保部门完善信息化系统，加强对重点药品的监测，另外也需要加强执法者或者费用审核者，他们跟医务人员和患者之间的合理性沟通。

　　华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任 陈昊：要根治医保回流药倒卖等问题，需要综合施策，医保部门应与相关政府部门建立更有效的跨部门信息共享和协同执法机制，强化对药品流通渠道的监控，打击灰色产业链。

　　华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任 陈昊：对医疗机构、卫健部门来说，要强化对医疗机构医务人员的处方行为的监控、管理和正常的必要教育与引导，从源头上杜绝这些违规处方的产生，规范处方行为。当然涉及倒卖回收药本身是一种犯罪行为，执法部门也应该强化对相关行为的打击和惩处力度。

 编辑：邢斯馨 责任编辑：刘亮