2型糖尿病能被“治愈”吗

既往认为2型糖尿病是一种进展性的终生疾病，需要长期使用降糖药物治疗。

随着对糖尿病认识的不断深入，现发现一部分糖尿病患者经过生活方式干预、药物治疗或代谢手术可完全停用药物，血糖保持正常水平。这是否意味着，2型糖尿病能被“治愈”？

■李圆 鹿斌

“医生，2型糖尿病能被治愈？”“听说糖尿病能被治好，不用吃药？”这是内分泌科医生在门诊常被问的问题。

所谓治愈，可以理解为：通过治疗后疾病得到根治,不再反复发作。至于2型糖尿病能否被治愈，其实医学界对这一概念有过争论，糖尿病“逆转”“缓解”和“治愈”等术语都曾被用来描述干预措施导致无病状态的有利结果。目前，医学界更多采用“缓解”这个词，指通过治疗后，疾病得到有效控制，并恢复到健康状态，在一段时间内不再需要治疗。

2型糖尿病缓解指停用降糖药物至少3个月后，检测糖化血红蛋白小于6.5%。当处于特殊情况，糖化血红蛋白不能准确反映血糖控制水平时，可用空腹血糖小于7毫摩尔/升或动态血糖监测估算的糖化血红蛋白小于6.5%替代。

2018年，《柳叶刀》发表了英国糖尿病缓解临床实验（DiRECT）研究结果，新诊断的2型糖尿病患者通过极低热卡饮食，减重10公斤可实现57.1%的糖尿病缓解，当减重≥15公斤以上可实现86.1%的糖尿病缓解。

2023年，DiRECT延长研究结果再次吸引了众人目光：在既往实现2型糖尿病缓解的参与者中，近1/4患者经过五年仍处于缓解状态；剩下约3/4患者血糖再次升高，与体重反弹有密切关联。这意味着，通过减重获得糖尿病缓解后，如果能够保持体重不反弹，将有希望获得长期糖尿病缓解。

2型糖尿病缓解机制是什么

为什么有些糖尿病患者可以实现疾病缓解？先了解下在血糖升高过程中，胰腺发生了什么变化。

身体里唯一能直接降低血糖的激素就是胰岛素，它由位于胰腺内的胰岛β细胞分泌。在糖尿病前期血糖升高时，胰岛β细胞可通过数量增生和体积增大来代偿性分泌更多胰岛素去暂时维持血糖平衡。确诊糖尿病时，胰岛β细胞的功能往往已衰退至正常水平的50%以下。

以往观点认为，高糖引起了胰岛β细胞凋亡，随着病程延长，胰岛β细胞死亡数目明显增加。因此，传统治疗策略侧重于延缓胰岛β细胞的死亡速度和改善代谢环境。

2017年，哥伦比亚大学糖尿病研究中心的一名教授发现，2型糖尿病患者身体中的胰岛β细胞数量并没有随着其胰岛功能下降而减少，一部分细胞发生了去分化，丧失原有分泌功能。这可以理解为，胰岛β细胞在高糖环境下并没有“阵亡”，而是“罢工”了。这或许可以看作机体的一种自我保护，它在等待合适的时机被唤醒。

与此同时，肥胖糖尿病患者的脂肪组织会分泌多种炎症因子、游离脂肪酸，这些物质如同信号干扰器，阻碍胰岛素与细胞表面受体结合，导致外周组织（肌肉、肝脏等）对胰岛素的敏感性下降，从而出现胰岛素抵抗。更糟糕的是，脂肪还会跑到胰腺里堆积形成脂肪胰，直接损伤胰岛β细胞。

因此，改善胰岛素抵抗，唤醒沉睡的β细胞，纠正其去分化，是实现糖尿病缓解的关键。

哪些人群有望实现2型糖尿病缓解

糖尿病分为四大类，分别为1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病。目前对于缓解的研究主要集中在2型糖尿病，对于其他特殊类型的糖尿病，比如皮质醇增多症、生长激素瘤、胰高血糖素瘤等，需要针对病因治疗才有可能缓解糖尿病。还有一些患者属于自身免疫型糖尿病，该类型患者胰岛β细胞因受到持续的自身免疫攻击而出现进行性下降，目前尚没有办法缓解。

当然也不是所有2型糖尿病患者都能实现缓解，对于病程较长、并发症较重、胰岛功能较差（血糖达标时，空腹C肽＜1.0微克/升）的患者，目前尚没有缓解的临床证据。

简单来说，可以通过“A、B、C、D”的标准评估患者2型糖尿病缓解的可能性——

■A（Antibody，抗体）

谷氨酸脱羧酶抗体及其他1型糖尿病相关抗体呈阴性，表示患者不存在破坏自身胰岛β细胞的自身免疫反应。

■B（BMI，身体质量指数）

BMI≥25或男性腰围＞90厘米，女性腰围＞85厘米，表示患者体脂是影响胰岛功能的主要因素之一。

■C（C肽）

空腹C肽水平≥1.1微克/升，餐后2小时C肽水平≥2.5微克/升，提示存在一定胰岛功能，代表胰岛β细胞功能具有缓解基础。

■D（Duration，病程）

病程≤5年的2型糖尿病患者，接受干预后，实现糖尿病缓解的几率相对更高。

目前国内外专家共识均提到，当减重目标达到原有体重的10%至15%或更高时，有助于实现2型糖尿病的缓解。那么，体型苗条的2型糖尿病患者是不是没办法实现缓解？

此前公布的一项研究结果显示：通过减重，非肥胖人群也能实现糖尿病缓解，并提出了“个人脂肪阈值”假设，即每个人都有个人脂肪阈值，如果超过这个阈值，即使他们体重较低，也会导致2型糖尿病的发生和发展。

简单理解，一个人胖不胖不能只看BMI，有些人看起来苗条，实际上脂肪早已在肝脏、胰腺等脏器中堆积。一旦减重使得内脏脂肪降低到个人脂肪阈值之下，就能有效缓解2型糖尿病，其诱导缓解的机制和肥胖患者相同。中国人的BMI常低于西方人群，但更容易出现腹型肥胖，因此该结果对于中国糖尿病患者尤其重要，这给苗条的2型糖尿病患者带来了莫大的鼓舞和信心。

一旦发现血糖升高，千万不要讳疾忌医，要积极寻求医生帮助，进行糖尿病分型以及胰岛功能检测，来评估缓解的可能性。抓住黄金时间，争取成功缓解。

如何实现2型糖尿病缓解

如何唤醒这群“罢工”的胰岛β细胞？来看一下导致胰岛β细胞去分化的因素：首先是高糖毒性，可引起胰岛β细胞功能失活，使胰岛素分泌减少70%以上，除此之外还有糖尿病的病程、肥胖、脂毒性、胰岛素抵抗等。

对于初发或病程小于5年的2型糖尿病患者，目前缓解的方法主要包括生活方式干预、药物治疗及代谢手术。饮食和运动是缓解糖尿病的基础，应该贯穿糖尿病治疗的全程。

对于合并超重或肥胖的糖尿病患者，推荐每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如跑步、游泳、骑自行车等），并配合每周2次到3次的抗阻训练（如哑铃、仰卧起坐、平板支撑等）。饮食方面有低碳水化合物饮食、地中海饮食、间歇性能量限制等多种膳食方法。盲目节食不可取，首先应去医院评估自身健康营养状况，在医生指导下选择适合自己的运动和饮食控制方法。

针对肥胖的2型糖尿病患者，可选择有减重功效的药物；对于新诊断的糖尿病患者还可进行胰岛素强化治疗，这样能促使胰岛β细胞功能恢复，提高糖尿病缓解率。当然，降糖方案因人而异，这需要医生对患者全面评估后，制定出个体化治疗方案。

对于BMI＞32.5的2型糖尿病患者，在生活方式干预及药物治疗都无效的情况下，可以考虑进行代谢手术。目前代谢手术缓解率是最高的，术后2年及以上糖尿病缓解率约78%。但手术是有创的，应该严格把控适应证，术后也要密切随访。

要明确，实现2型糖尿病缓解并不意味着“治愈”糖尿病，缓解后仍有复发风险。即使进入缓解期也不能掉以轻心，务必避免体重反弹，定期监测血糖，定期随访以监测是否复发。

（作者分别为华东医院内分泌科副主任医师，内分泌科主任医师）

责任编辑：张建伟