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图①：在苏州市国寿嘉园·苏州雅境养老社区，老年人在上手工编织课。 |
习近平总书记强调：“要强化问题导向，紧盯老百姓在社会保障方面反映强烈的烦心事、操心事、揪心事，紧盯制约社会保障体系建设的硬骨头，不断推进改革。”
近年来，保险行业结合百姓健康、养老等实际需要，不断加强与医保、民政等部门及相关领域的合作，积极参与政府主导的各类普惠保险项目，不断拓展服务内容，助力提升社会治理效能，兜住、兜准、兜牢民生底线。相关创新实践有哪些亮点？记者在江苏、重庆等地进行了采访。
普惠保险项目做深做细，结合百姓实际需求创新服务
家住江苏省苏州市相城区的岳奶奶年过八旬。今年3月，她在家中不慎摔倒，伤了腰背，住院治疗费用近3万元，自费部分为6100多元。苏州市老年人意外伤害综合保险给了岳奶奶一份“温暖”。出院后没多久，家人为岳奶奶申请获得保险赔偿金5136.34元，其中医疗费补贴4996.34元，住院津贴140元，自费部分赔付比例超过83%。
71岁的钱奶奶不久前也感受到苏州市老年人意外伤害综合保险的周到和便利。“今年3月30日，我跌倒受伤住院，4月初康复出院。保险公司工作人员主动联系我，教我用‘苏周到’手机APP申请‘一键式快赔’，800多元赔付金2小时后就到账了。这笔‘意料之外’的赔偿，让我感到社会对老年人越来越关心。”
“苏州市老年人意外伤害综合保险采取政府出资、社会经办的方式，由政府统一为当地户籍60周岁以上的老年人投保，提供意外医疗赔付以及住院津贴，减少因意外伤害给老年人及其家庭带来的经济损失。”苏州市民政局副局长严强说，目前，该项目覆盖了苏州市200多万老年人，已有累计11.38万名老年人获得理赔金额超过2亿元。
近年来，由政府主导、保险机构参与经办的普惠保险项目越来越多，不少地方推出农村小额人身保险、生育关怀和女性健康保险等政保合作项目，加大对农民、妇女、老年人等群体的保障力度。
“保险行业具备专业能力、人员力量和服务网络等优势，要引导其进一步参与社会治理，在多层次医疗保障体系、多层次养老保障体系中发挥更大作用，更好保障和改善民生。”中国社科院保险与经济发展研究中心副主任王向楠说。
保险业参与经办普惠保险项目，也有利于其进一步找准服务民生的切入点，实现社会效益与经济效益的统一。
在苏州太仓市的景瑞·荣御蓝湾小区，家住二楼的郁奶奶每天到露台浇浇花、晒晒太阳。从家里到露台，要走几层台阶，随着年岁增长，郁奶奶逐渐感到吃力。不久前，郁奶奶在社区听保险公司工作人员宣介，可以免费给家里安装扶手，她立刻提出申请。“很快就有人前来在台阶边的墙上安装了小扶手。如今，它派上了大用场。”郁奶奶很高兴。
苏州市老年人意外伤害综合保险的经办方、中国人寿保险股份有限公司苏州市分公司副总经理袁鑫介绍，公司研究项目出险理赔情况发现，老年人在室内摔倒骨折的比例较高，还可能出现严重并发症。对此，公司在太仓市等地试点探索为老年人家中安装扶手，从源头降低老年人受伤风险。这既有利于提高老年人生活质量，对保险公司而言，也能降低出险概率，实现普惠项目的长期稳健经营。
“截至今年4月末，公司根据居民需求，已为近300户家庭安装了扶手，以卫生间洗浴区域居多。该项目也将在苏州市其他区县落地，让更多家庭享受到惠民生、暖民心的服务，也引导更多家庭和社会公众加大对老年人的关注、关爱。”袁鑫说。
“保险本质属性是提供风险保障。保险机构要持续深入了解民生所急，不断探索提供多样化的优质服务，帮助百姓降低各类意外风险。”王向楠说。
强化协同配合与数据共享，提升保险服务质效
在普惠保险项目中，保险业通过发挥专业优势，不断优化产品设计、拓展服务的同时，也通过加强与各部门、各领域的协同配合及数据共享，提升自身理赔质效与经营水平。
重庆市民王大姐就体验了医疗保险“无感理赔”的新鲜事。“体检时我查出了乳腺癌。治疗过程中，之前投保的惠民保产品‘重庆渝快保’不仅赔偿了部分费用，还衔接了基本医保，实现出院结算时‘无感理赔’。保险金能直接抵扣医疗费用，比起传统的先支付后报销的方式，既减轻了经济压力，又省去了收集申请理赔所需材料的麻烦。”王大姐说。
“重庆渝快保”能实现便捷理赔，是多领域协同配合、强化数据共享发挥了重要作用。据了解，国家金融监督管理总局重庆监管局建立“数据共享+业务协同”的金融综合服务网——金渝网，作为当地金融基础设施以及各种数字金融应用场景的孵化平台，助力提升“重庆渝快保”等服务的便捷化水平。
“我们协同重庆市医保局推动‘重庆渝快保’综合服务平台与基本医保系统对接，在基本医保和商业保险不同业务场景下，实现即时结算和同步出账，同时建立理赔款对账归垫机制，参保患者出院时无需自付理赔款相应金额，由保险公司与医院结算。为保障医保数据安全，有关数据通过金渝网专线连接，所有医保原始数据不出域，有效避免数据泄露和二次开发风险。”国家金融监督管理总局重庆监管局人身险处处长金艳芳说。
国家数据局等部门关于印发《“数据要素×”三年行动计划（2024—2026年）》的通知提出，依法依规探索推进医保与商业健康保险数据融合应用，提升保险服务水平，促进基本医保与商业健康保险协同发展。专家介绍，对保险机构而言，高质量数据是实现保险精准定价的重要基础。在相关部门规范运作和监督下，医保数据与商业保险机构共享，还有利于推动保险产品精准定价、增强普惠性，形成与基本医保的有效衔接。
数据显示，2023年，“重庆渝快保”参保人数超过620万人。此外，该保险的免赔额在惠民保类产品中也比较低，保障能力持续提升。目前，“重庆渝快保”累计理赔超过130万人次，累计赔付金额超过13亿元。
“保险+”的合作模式在越来越多的领域落地，不断提升金融服务便利性。重庆市公安局与重庆市保险行业协会等联合推出“交巡警+车险理赔”集成查询服务，驾驶人如发生交通事故申请车险理赔，可登录重庆公安“警快办”微信公众号，在“交巡警专区”中点击“车险理赔查询”，快速查询本人名下车辆交通事故理赔信息，及时了解理赔进度，并有效防止车主在不知情的情况下被不法分子冒用身份和车辆信息。此外，有关部门积极推动成渝地区车险理赔服务一体化，成渝车险异地非人伤理赔平均7个工作日内即可完成。
“在保证数据安全、数据脱敏的前提下，实现经济活动数据、金融数据和政务数据等的高效融合运用，有利于推动金融业为实体经济和社会民生提供高质量服务。”国家金融监督管理总局重庆监管局有关负责人说。
助力提升社会保险服务水平，确保资金安全和有效使用
在位于南京市建邺区水西门大街的南京市医保中心服务大厅，一台AI医保服务机器人正在帮助居民办理业务。大厅工作人员介绍，这台设备直连医保系统，录入了3000条医保业务相关信息，居民可通过这台机器进行政策咨询、业务办理、查询打印等，既提高了市民办事效率，也减轻了窗口负荷，受到了办事群众欢迎。
据了解，AI医保服务机器人由南京市医保部门与中国人寿保险股份有限公司南京市分公司、信息技术公司等共同打造，在医保中心服务大厅、保险机构主要营业网点投入使用，提升了医保服务的可及性和便利度。目前，AI医保服务机器人累计办理医保业务超5.61万件，月均办理超2950件。
南京市医保局党组成员、医保中心主任钱国荣说，当地积极发挥市场机制作用，充分利用商业保险机构技术资源和专业服务优势，推动商业保险机构更好融入多层次医疗保障体系，在经办服务、审核稽核、创新发展等方面与医保部门积极协作，不断扩大合作范围、拓展合作方式，共同构建“医保经办为主、延伸点经办为辅、商保经办为补充”的服务模式。
“例如，商业保险机构作为大病保险承办机构，参与组建专业大病保险稽核团队，通过数据分析、智能监控、病案审核、现场稽核等手段，及时发现处理问题，确保大病保险资金的安全和有效使用，有力维护了医保基金的安全和稳定。”钱国荣说，这为医保部门提高大病保险待遇提供了有力支持。近年来，南京市大病保险起付标准从2万元下降至1.5万元，大病保险报销比例保持在60%以上。
保险业等社会力量在经办社保服务中的作用日益显现。党的二十大报告明确提出，建立长期护理保险制度。从各地实践看，在有“社保第六险”之称的长护险项目经办过程中，各地经办机构在失能人员等级评估、照护服务和辅具服务以及加强科技手段应用、防止资金跑冒滴漏等方面扮演重要角色。
“社会保险主管部门通过协议合作等方式，引入商业保险机构提供服务，在一定程度上可提高服务质量和效率。未来，应推动保险业更好嵌入国家基本公共服务体系，提升医疗健康、养老保障等领域的服务供给水平，降低政府管理成本，促进保险业更好发挥经济减震器和社会稳定器功能。”王向楠说。
《 人民日报 》（ 2024年06月03日 18 版）
(责编：杨光宇、胡永秋)
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